简体中文 zh

Tiếng Việt vi

हिन्दी hi

العربية‎ ar

Ελληνικά el

русский ru

Thuis
Over ons
Diensten
Patiëntformulieren
Schema
Blog
Beloningsprogramma
Videogalerij
Neem contact met ons op
- Beleid

(571) 244-0052

(289) 992-8486

Spaans gesproken

Wij spreken Frans

Medische geschiedenis

Medisch anamneseformulier voor onze Body Sculpting Clinic

Patiëntinformatie

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Geboortedatum*

Medische geschiedenis*

Geen

Spanning

Bloedstolsels

Hepatitis C

Hypertensie

Zwanger of borstvoeding

Myocardinfarct

Epileptische stoornis

Schildklierziekte

Ander

Bewegingsactiviteit*

Gematigd

Krachtig

Gevestigd

Tabaksgebruik*

Nee

Dagelijks

Wekelijks

Minder

Voormalige gebruiker

Alcoholgebruik*

Nee

Dagelijks

Wekelijks

Minder

Voormalige gebruiker

Gebruikt u momenteel voedingssupplementen of voorgeschreven medicijnen?*

Ja, dat ben ik.

Ik gebruik geen medicijnen.

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?*

Nee

Ja. Geef een lijst

Ander:

Heeft u de afgelopen 5 jaar een operatie ondergaan?*

Ja

Nee

Ander

Eerdere chirurgische geschiedenis*

Geen

Maag bypass

Bilaterale tubale ligatuur

Hysterectomie

TAH/BSO

Overige:

Medicijnen vanwege allergieën*

Ja

Nee

Ander

Gebruikt u momenteel medicijnen tegen stemmingswisselingen of depressie?*

Ja

Nee

Bent u momenteel zwanger, geeft u borstvoeding of probeert u zwanger te worden?*

Ja

Nee

Handtekening van patiënt/verantwoordelijke partij

Bedankt dat u contact met ons heeft opgenomen. Wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op.

Oeps, er is een fout opgetreden bij het verzenden van uw bericht. Probeer het later opnieuw.

Neem contact met ons op

Telefoon: (571) 244-0052

Internationaal (Dubai, Saoedi-Arabië, Qatar)

Patiënten nemen contact met ons op:Whatsapp: 1-571-244-0052

Spaans gesproken:

Wij spreken Frans

WhatsApp: 1-289-992-8486

E-mailadres: info@bodysculptva.com

Adres: 8000 Towers Crescent Dr, 13e verdieping

Tysons, VA 22182

Kantooruren

Ma - Zo: 8:00 am - 8:00 pm

Visa Payment Accepted

MasterCard Payment Accepted

American Express Payment Accepted

Discover Payment Accepted

Cash Payment Accepted

Locatie in Tysons Corner

Content, including images, displayed on this website is protected by copyright laws. Downloading, republication, retransmission or reproduction of content on this website is strictly prohibited. Terms of Use | Privacy Policy

Share by: