русский ru

Tiếng Việt vi

العربية‎ ar

简体中文 zh

हिन्दी hi

Ελληνικά el

Hjem
Om oss
Tjenester
Pasientskjemaer
Rute
Blogg
Belønningsprogram
Videogalleri
Kontakt oss
- Retningslinjer

(571) 244-0052

(289) 992-8486

Spansk talt

Vi snakker fransk

Medisinsk historie

Medisinsk historieskjema for vår kroppsskulpturklinikk

Pasientinformasjon

Fornavn*

Etternavn*

E-post*

Fødselsdato*

Medisinsk historie*

Ingen

Angst

Blodpropp

Hepatitt C

Hypertensjon

Gravid eller ammende

Hjerteinfarkt

Anfallsforstyrrelse

Skjoldbrusk sykdom

Annen

Treningsaktivitet*

Moderat

Kraftig

Stillesittende

Tobakksbruk*

Ingen

Daglig

Ukentlig

Mindre

Tidligere bruker

Alkoholbruk*

Ingen

Daglig

Ukentlig

Mindre

Tidligere bruker

Tar du for øyeblikket kosttilskudd eller reseptbelagte medisiner?*

Ja, det er jeg.

Jeg tar ingen medisiner.

Er du allergisk mot noen medisiner?*

Ingen

Ja. Vennligst liste opp

Annen:

Har du hatt noen operasjoner de siste 5 årene?*

Ja

Ingen

Annen

Tidligere kirurgisk historie*

Ingen

Gastrisk bypass

Bilateral Tubal Ligation

Hysterektomi

TAH/BSO

Andre:

Medisiner på grunn av allergi*

Ja

Ingen

Annen

Går du for øyeblikket på humørforandrende eller antidepresjonsmedisiner?*

Ja

Ingen

Er du gravid, ammer eller prøver å bli gravid?*

Ja

Ingen

Signatur av pasient/ansvarlig

Takk for at du kontakter oss. Vi vil komme tilbake til deg så snart som mulig.

Beklager, det oppsto en feil under sending av meldingen. Prøv igjen senere.

Kontakt oss

Telefon: (571) 244-0052

Internasjonalt (Dubai, Saudi-Arabia, Qatar)

Pasienter Kontakt oss: Whatsapp: 1-571-244-0052

Spansk talt:

Vi snakker fransk

Whatsapp: 1-289-992-8486

E-post: info@bodysculptva.com

Adresse: 8000 Towers Crescent Dr, 13. etasje

Tysons, VA 22182

Arbeidstider

Man - Søn: 8:00 am - 8:00 pm

Visa Payment Accepted

MasterCard Payment Accepted

American Express Payment Accepted

Discover Payment Accepted

Cash Payment Accepted

Plassering i Tysons hjørne

Content, including images, displayed on this website is protected by copyright laws. Downloading, republication, retransmission or reproduction of content on this website is strictly prohibited. Terms of Use | Privacy Policy

Share by: