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Nehmen Sie derzeit Nahrungsergänzungsmittel oder verschreibungspflichtige Medikamente ein?*

Ja, das bin ich.

Ich nehme keine Medikamente.

Sind Sie allergisch gegen jegliche Medikamente?*

NEIN

Ja. Bitte auflisten

Andere:

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren operiert?*

Ja

NEIN

Andere

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Hysterektomie

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Weitere:

Medikamente aufgrund von Allergien*

Ja

NEIN

Andere

Nehmen Sie derzeit stimmungsverändernde oder antidepressive Medikamente ein?*

Ja

NEIN

Sind Sie derzeit schwanger, stillen Sie oder versuchen Sie, schwanger zu werden?*

Ja

NEIN

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