Tiếng Việt vi

العربية‎ ar

简体中文 zh

русский ru

Ελληνικά el

हिन्दी hi

Heim
Über uns
Dienstleistungen
Patientenformulare
Zeitplan
Der Blog
Prämienprogramm
Videogalerie
Kontaktieren Sie uns
- Richtlinien

(571) 244-0052

(289) 992-8486

Es wird Spanisch gesprochen

Wir sprechen Französisch

Krankengeschichte

Anamnesebogen für unsere Body-Sculpting-Klinik

Patienteninformationen

Vorname*

Nachname*

E-Mail*

Geburtsdatum*

Krankengeschichte*

Keiner

Angst

Blutgerinnsel

Hepatitis C

Hypertonie

Schwanger oder stillend

Herzinfarkt

Anfallsleiden

Schilddrüsenerkrankung

Andere

Sportliche Aktivität*

Mäßig

Kräftig

Sitzend

Tabakkonsum*

NEIN

Täglich

Wöchentlich

Weniger

Ehemaliger Benutzer

Alkoholkonsum*

NEIN

Täglich

Wöchentlich

Weniger

Ehemaliger Benutzer

Nehmen Sie derzeit Nahrungsergänzungsmittel oder verschreibungspflichtige Medikamente ein?*

Ja, das bin ich.

Ich nehme keine Medikamente.

Sind Sie allergisch gegen jegliche Medikamente?*

NEIN

Ja. Bitte auflisten

Andere:

Wurden Sie in den letzten 5 Jahren operiert?*

Ja

NEIN

Andere

Bisherige chirurgische Eingriffe*

Keiner

Magenbypass

Bilaterale Tubenligatur

Hysterektomie

TAH/BSO

Weitere:

Medikamente aufgrund von Allergien*

Ja

NEIN

Andere

Nehmen Sie derzeit stimmungsverändernde oder antidepressive Medikamente ein?*

Ja

NEIN

Sind Sie derzeit schwanger, stillen Sie oder versuchen Sie, schwanger zu werden?*

Ja

NEIN

Unterschrift des Patienten/der verantwortlichen Person

Vielen Dank für Ihre Kontaktaufnahme. Wir werden uns so schnell wie möglich bei Ihnen melden.

Hoppla, beim Senden Ihrer Nachricht ist ein Fehler aufgetreten. Bitte versuchen Sie es später erneut.

Kontaktiere

Telefon: (571) 244-0052

International (Dubai, Saudi-Arabien, Katar)

Patienten kontaktieren uns: WhatsApp: 1-571-244-0052

Spanisch gesprochen:

Wir sprechen Französisch

Whatsapp: 1-289-992-8486

E-Mail: info@bodysculptva.com

Adresse: 8000 Towers Crescent Dr, 13. Etage

Tysons, VA 22182

Geschäftszeiten

Mo - So: 8:00 am - 8:00 pm

Visa Payment Accepted

MasterCard Payment Accepted

American Express Payment Accepted

Discover Payment Accepted

Cash Payment Accepted

Standort in Tysons Corner

Content, including images, displayed on this website is protected by copyright laws. Downloading, republication, retransmission or reproduction of content on this website is strictly prohibited. Terms of Use | Privacy Policy

Share by: