Ελληνικά el

русский ru

简体中文 zh

हिन्दी hi

Tiếng Việt vi

العربية‎ ar

Σπίτι
Σχετικά με εμάς
Υπηρεσίες
Έντυπα Ασθενών
Πρόγραμμα
Ιστολόγιο
Πρόγραμμα επιβράβευσης
Γκαλερί βίντεο
Επικοινωνήστε μαζί μας
- πολιτικών

(571) 244-0052

,

(289) 992-8486

ισπανική ομιλία

Μιλάμε γαλλικά

Ιατρικό Ιστορικό

Έντυπο Ιατρικού Ιστορικού για την Κλινική Γλυπτικής του Σώματος μας

Πληροφορίες Ασθενούς

Ονομα*

Επώνυμο*

E-mail*

Ημερομηνία γεννήσεως*

Ιατρικό ιστορικό*

Κανένας

Ανησυχία

Θρόμβοι αίματος

Ηπατίτιδα C

Υπέρταση

Έγκυος ή Θηλάζουσα

Έμφραγμα του Μυοκαρδίου

Διαταραχή επιληπτικών κρίσεων

Νόσος του Θυρεοειδούς

Αλλος

Δραστηριότητα άσκησης*

Μέτριος

Σθεναρός

Καθιστικός

Χρήση καπνού*

Οχι

Καθημερινά

Εβδομαδιαίος

Μείον

Πρώην Χρήστης

Χρήση αλκοόλ*

Οχι

Καθημερινά

Εβδομαδιαίος

Μείον

Πρώην Χρήστης

Αυτήν τη στιγμή παίρνετε συμπληρώματα ή συνταγογραφούμενα φάρμακα;*

Ναι, είμαι.

Δεν παίρνω φάρμακα.

Είστε αλλεργικός σε κάποια φάρμακα;*

Οχι

Ναί. Παρακαλώ λίστα

Αλλος:

Έχετε κάνει κάποια χειρουργική επέμβαση τα τελευταία 5 χρόνια;*

Ναί

Οχι

Αλλος

Προηγούμενο χειρουργικό ιστορικό*

Κανένας

Γαστρική παράκαμψη

Διμερής Σαλπιγγική Απολίνωση

Υστεροτομία

TAH/BSO

Άλλοι:

Φάρμακα λόγω αλλεργιών*

Ναί

Οχι

Αλλος

Αυτήν τη στιγμή παίρνετε κάποιο φάρμακο που αλλάζει τη διάθεση ή αντικαταθλιπτικό;*

Ναί

Οχι

Είστε έγκυος, θηλάζετε ή προσπαθείτε να μείνετε έγκυος;*

Ναί

Οχι

Υπογραφή Ασθενούς/Υπεύθυνου Μέρους

Σας ευχαριστούμε που επικοινωνήσατε μαζί μας. Θα επικοινωνήσουμε μαζί σας το συντομότερο δυνατό.

Ωχ, παρουσιάστηκε σφάλμα κατά την αποστολή του μηνύματός σας. Δοκιμάστε ξανά αργότερα.

Επικοινωνήστε μαζί μας

Τηλέφωνο: (571) 244-0052

Διεθνές (Ντουμπάι, Σαουδική Αραβία, Κατάρ)

Ασθενείς Επικοινωνήστε μαζί μας: Whatsapp: 1-571-244-0052

Ισπανική ομιλία:

Μιλάμε γαλλικά

Whatsapp: 1-289-992-8486

Email: info@bodysculptva.com

Διεύθυνση: 8000 Towers Crescent Dr, 13th Floor

Tysons, VA 22182

Ωρες λειτουργίας

Δευ. - Κυρ.: 8:00 am - 8:00 pm

Visa Payment Accepted

MasterCard Payment Accepted

American Express Payment Accepted

Discover Payment Accepted

Cash Payment Accepted

Τοποθεσία στη γωνία tysons

Content, including images, displayed on this website is protected by copyright laws. Downloading, republication, retransmission or reproduction of content on this website is strictly prohibited. Terms of Use | Privacy Policy

Share by: